Potential interactions between psychotropic drugs and alcohol and tobacco dependence

Abstract The aim of this study was to identify and analyze the potential interactions between psychotropic drugs and alcohol and tobacco addiction. A cross-sectional study was carried out on secondary data collection in a Center for Psychosocial Care in Alcohol and Other Drugs. Subjects aged 18 years old and over, with alcohol and tobacco dependence, who were taking psychotherapies were included. Medical records with the most recent prescriptions were reviewed. Potential interactions between psychotropic drugs and alcohol and tobacco were analyzed using the Micromedex database and stratified according to clinical risks and mechanisms of action. The Pearson's Chi-square test was used to find significant associations between the variables of interest. The significance level was set at 5%. Between the 2010-2018 period, 2,322 subjects were treated at the care center. Of these, 1,020 fulfilled the inclusion criteria, out of whom 515 (50.5%) were dependent on alcohol and 310 (30.4%) were dependent on tobacco. We found 1,099 potential interactions between psychotropic drugs and alcohol and 160 potential interactions between psychotropic drugs and tobacco. In relation to alcohol dependence, psychotropic drugs interacted largely with moderate clinical risk, and pharmacokinetic mechanisms of action. In relation to tobacco dependence, high clinical risk interactions and pharmacodynamic mechanisms of action predominated.

Multidisciplinary team actions of a Brazilian Psychosocial Care Center for Alcohol and Drugs / Acciones del equipo multiprofesional del Centro de Atención Psicosocial Alcohol y Drogas / Ações da equipe multiprofissional do Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas

ABSTRACT Objective: to investigate the criteria used by health professionals to identify the phase of consumption of alcohol and drug users, and actions directed to their care. Method: a qualitative study developed with 14 professionals from a Brazilian Psychosocial Care Center for Alcohol and Drugs (Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas) based in the south of the country. Data were collected in June 2017 through semi-structured interviews and then submitted to thematic analysis. Results: the criteria used by the professionals were: periodicity of use; amount and type of drug used; repercussions of misuse; and place that the drug occupies in the person's life. The actions developed were orientation and referral to support groups, therapeutic workshops and individual care. Final considerations: the chronic nature of alcohol/drug use/dependence requires specific care in each phase, and objective criteria to identify and intervene in early phases, aiming at the prevention of chemical dependence.

RESUMEN Objetivo: investigar los criterios utilizados por los profesionales de la salud para identificar la fase del consumo en que se encuentran los usuarios de alcohol y drogas y las acciones que realizan para el cuidado de los mismos. Método: estudio cualitativo, desarrollado con 14 profesionales de un Centro de Atención Psicosocial Alcohol y Drogas, ubicado en el sur del país. Los datos fueron recolectados en junio/2017, a través de entrevistas semiestructuradas y sometidos al análisis temático. Resultados: los criterios utilizados por los profesionales fueron: periodicidad del uso; cantidad y tipo de droga ingerida; repercusiones del uso indebido; y lugar que la droga ocupa en la vida de la persona. Las acciones desarrolladas fueron orientación y encaminamiento para grupos de apoyo, talleres terapéuticos y atendimientos individuales. Consideraciones finales: la naturaleza crónica del uso/dependencia de alcohol y drogas requiere cuidados específicos en cada fase, y criterios objetivos para identificar e intervenir en las fases iniciales, buscando la prevención de la dependencia química.

RESUMO Objetivo: investigar os critérios utilizados pelos profissionais da saúde para identificar a fase do consumo em que se encontram os usuários de álcool e drogas, e as ações que realizam para o cuidado dos mesmos. Método: estudo qualitativo, desenvolvido com 14 profissionais de um Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas, localizado no sul do país. Os dados foram coletados em junho/2017, através de entrevistas semiestruturadas e submetidos à análise temática. Resultados: os critérios utilizados pelos profissionais foram: periodicidade do uso; quantidade e tipo de droga ingerida; repercussões do uso indevido; e lugar que a droga ocupa na vida da pessoa. As ações desenvolvidas foram orientação e encaminhamento para grupos de apoio, oficinas terapêuticas e atendimentos individuais. Considerações finais: a natureza crônica do uso/dependência de álcool e drogas requer cuidados específicos em cada fase, e critérios objetivos para identificar e intervir nas fases iniciais, visando à prevenção da dependência química.

Un criterio taxonómico para los patrones de consumo etílico / Taxonomic criterium for the alcohol consumption patterns

Con el propósito de redactar un boceto sobre la taxonomía de los patrones de consume etílico para ser utilizado en los talleres nacionales de la oncena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, se proponen reflexiones sobre el concepto de bebedor social y las modalidades de consumo no social manifestadas tanto en personas con dependencia alcohólica como en otras sin dicho diagnóstico. A la luz de la trascendente resolución 58.26 se abordan los criterios de cantidad y frecuencia establecidos por la OMS, así como las razones cuantitativas que explican el mayor impacto del uso nocivo de alcohol en personas sin dependencia, que en los propios alcohólicos. Con objetivos taxonómicos, se propone excluir al consumo perjudicial de la categoría nosográfica alcoholismo y valorarlo como el escalón inmediato a la dependencia en el continuo de los patrones de ingestión que conduce a este estado. Destaca igualmente algunas modalidades de consumo de alta significación social cuando se valoran con criterios cuantitativos y cualitativos. Insiste en la metáfora de la decapitación prefrontal por el uso indebido de drogas duras, entre las que se incluyen el alcohol y la marihuana, por sus nefastos efectos sobre la conducta. Propone finalmente mayor atención a las manifestaciones somáticas derivadas de la ansiedad mantenida de los familiares convivientes con adictos a drogas duras en los que el estrés hace igual papel que el humo indirecto y se comportan como adictos pasivos cuya máxima expresión son los codependientes

With the objective of making a draft on the taxonomy of alcohol consumption patterns for use in the national workshops of the 11th Revision of the International Classification of Diseases, some reflections were submitted about the concept of social drinker and the non-social consumption modalities that manifest both in alcohol dependent-persons and non-dependent people. In the light of the transcendental resolution 58.26, the quantity and frequency criteria set by the WHO, as well as the quantitative reasons accounting for the higher impact of the harmful consumption of alcohol in non-dependent persons than in alcoholics were discussed. For taxonomic purposes, it was suggested that harmful consumption be excluded from the nosographic category alcoholism and be assessed as the immediate link to dependency in the patterns of drinking intake leading to this condition. Likewise, this paper underlined some consumption modalities of high social significance when they are evaluated based on quantitative and qualitative criteria. It insisted on the metaphor of frontal decapitation due to the use of hard drugs, including alcohol and marihuana, and their harmful effects on the behaviour. It finally made the proposal of paying more attention to somatic manifestations derived from sustained anxiety in relatives living with hard drug addicts, who are affected by the stress that plays the same role as the indirect smoke and behave as passive addicts whose ultimate expression is co-dependency

Aplicabilidade da classificação de alcoolismo tipo A/tipo B / Aplicability of the type A/type B classification of alcoholics

Objetivos: Avaliar a aplicabilidade da tipologia e caracterizar os subtipos identificados. Métodos: Características de 300 homens alcoolistas atendidos em um programa ambulatorial foram submetidas à análise de cluster para separá-los em dois subgrupos de acordocom a tipologia de Babor et al. Efetivaram-se cruzamentos de dados (significância avaliada pelo Teste do qui-quadrado de Pearson) para se verificar a associação dos clusters com variáveis clínicas e demográficas. Resultados: Comparado ao outro grupo e pacientes,um dos clusters identificados foi caracterizado por um perfil de maior gravidade clínica. Pacientes do subtipo menos grave foram mais frequentemente (65,3%) encaminhados a tratamentos simbólicos, enquanto pacientes do subtipo mais grave foram atendidos predominantemente (58,5%) por abordagem exclusivamente farmacológica e aderiram mais ao tratamento proposto. Conclusões: Como os resultados identificaram subtipos de alcoolistas com distintas características, este estudo evidenciou a aplicabilidade clínica da tipologia de Babor et al. em nosso meio sociocultural. Também aponta para a relevância de estudos tipológicos que possam contribuir para uma mais ampla compreensão dos aspectos etiológicos, preventivos e terapêuticos do alcoolismo.

Objective: To test the applicability of this typology and to characterize the identified subtypes. Methods: Characteristics of 300 alcoholic men attending an out-treatment program were submitted to cluster analysis for identification of two subgroups (clusters), according to the originalclassification. Cross-tabulations were then performed to test for possible association of identified clusters to demographic and clinical features. Statistical significance was given by Pearson chisquare tests. Results: Compared to the other group, one of the identified clusters was characterizedby a more severe clinical profile. Patients of the mild subtype were principally (65,3%) referred to symbolic treatments while patients of the severe subtype were mainly assisted (58,5%) exclusively through a pharmacological approach and remained in treatment for longer periods of time.Conclusions: As the results identified subtypes of alcoholics with differential features, this study brought forth the clinical applicability of Babor et al. typology in our social-cultural context. Results also point to the relevance of typological studies that may contribute to a more adequate understanding of etiological, preventive and therapeutic aspects of alcoholism.

Tipologia de Lesch em alcoolistas no Brasil / Lesch's Typology in Brazilian alcoholic patients

OBJETIVOS: Alcoolismo é uma doença heterogênea, com apresentações clínicas, resultados terapêuticos e recaídas variáveis, indicando vulnerabilidades biológicas diferentes. A Tipologia de Lesch distingue quatro categorias de alcoolismo: Tipo I - graves sintomas de abstinência; Tipo II - álcool como solução para conflitos; Tipo III - álcool para "tratamento" de desordens psiquiátricas; Tipo IV - alterações neurológicas antes do uso de álcool. Este estudo verificou a aplicabilidade de uma classificação do tipo clínico de alcoolismo pela Tipologia de Lesch em um ambulatório público brasileiro de atendimento especializado de alta demanda. MÉTODO: Estudo seccional descritivo, que classificou pacientes do ambulatório de alcoolismo do Hospital Universitário da Universidade Federal do Espírito Santo de acordo com a Tipologia de Lesch. RESULTADOS: A diferenciação pela Tipologia de Lesch foi facilmente conduzida em um serviço ambulatorial público de alta demanda. De 170 pacientes, 21,2 por cento foram classificados como Tipo I; 29,4 por cento, Tipo II; 28,8 por cento, Tipo III e 20,6 por cento, Tipo IV. Embora os diferentes tipos de alcoolismo tenham diferentes apresentações clínicas, o padrão de ingestão alcoólica, idade da primeira ingestão e tempo de abstinência não diferiram entre os tipos de alcoolismo. CONCLUSÃO: A distinção do tipo clínico de alcoolismo de acordo com a Tipologia de Lesch foi considerada aplicável em um ambulatório público brasileiro de grande demanda, sendo os dados encontrados semelhantes aos relatados em estudos realizados em diferentes países. A aplicação dessa classificação poderá definir mudanças nas estratégias de enfrentamento individualizadas do alcoolismo, sendo, entretanto, necessários estudos de seguimento para avaliar os resultados terapêuticos das mesmas.

OBJECTIVE: Alcohol dependence is a heterogeneous disease with a clear variability in clinical, therapeutic results and relapses, indicating different biological vulnerability. Lesch et al (1988) distinguished four categories of alcohol dependence: Type I - severe symptoms of abstinence; Type II - alcohol as a solution for conflicts; Type III - alcohol as self-medication for psychiatric symptoms; Type IV - history of neurological lesions preceding the development of alcohol dependence. This study examined the applicability of a classification of the clinical type of alcoholism according to Lesch's Typology in a high demanding Brazilian public outpatient service for alcohol dependence. METHOD: Alcoholics from a Brazilian public outpatient service for treatment of alcoholism of the School of Medicine of the Federal University of Espírito Santo were classified into categories according to Lesch's Typology. RESULTS: Differentiation by Lesch's Typology was easily conducted in a high demanding public outpatient service. Of 170 alcoholics, 21.2 percent were classified as Type I; 29.4 percent, Type II; 28.8 percent, Type III; 20.6 percent, Type IV. Although different types of alcoholism have different clinical presentations, patients showed similar pattern of alcohol intake, age for the first use of alcohol and withdrawal. CONCLUSION: Distinguishing clinical types of alcohol dependence according to Lesch's Typology was considered applicable in a high demanding Brazilian public outpatient service, in which the results were similar to those reported in studies realized in other countries. The application of this classification may provide significant changes in strategies for individualized approaches that may be of a great importance in the treatment of alcohol dependence. However, the therapeutic results of these changes will need to be evaluated in follow-up studies.

Avaliação dos Tipos 1 e 2 de alcoolismo de Cloninger em homens participantes de um programa de tratamento ambulatorial / Evaluation of Cloninger's Type I and Type II alcoholism in male alcoholics in an outpatient treatment program

CONTEXTO: A classificação Tipo 1/Tipo 2 de Cloninger é uma das mais estudadas tipologias de alcoolismo. OBJETIVOS: Testar a aplicabilidade dessa tipologia, caracterizar os subtipos identificados e avaliar seu comportamento ante um programa terapêutico. MÉTODOS: Partindo das variáveis descritas por Cloninger et al., 16 características de 308 homens alcoolistas tratados ambulatorialmente foram submetidas à análise de cluster para identificação de dois subgrupos (clusters). Posteriormente, efetivaram-se cruzamentos de dados para testar possível associação dos clusters identificados com variáveis demográficas e clínicas. RESULTADOS: Pacientes do cluster 1 foram caracterizados por início mais tardio dos problemas relacionados ao álcool, menos problemas sociais e maior sentimento de culpa em relação a seu consumo. O cluster 2 incluiu pacientes com história familiar de alcoolismo mais evidente, características anti-sociais mais presentes, mais uso disfuncional de outras substâncias psicoativas e piores níveis de adesão ao tratamento. CONCLUSÕES: Os resultados evidenciaram a diferenciada associação dos clusters a variáveis de tratamento e prognóstico; em sua maior parte foram coerentes com a classificação Tipo 1/Tipo 2 e reforçam a tese de que o simples diagnóstico de dependência ao álcool não é suficiente para atender às necessidades terapêuticas de subgrupos específicos de pacientes.

BACKGROUND: Cloninger's Type 1/Type 2 classification is one of the most frequently studied alcoholism typologies. OBJECTIVES: To test the applicability of this typology, to characterize the identified subtypes and to evaluate their behavior in a therapeutic program. METHODS: Starting from variables described by Cloninger et al., 16 characteristics of 308 alcoholic men attending an outpatient treatment program were submitted to Cluster analysis for identification of two subgroups (clusters). Cross-tabulations were then performed to test for possible association of identified clusters to demographic and clinical variables. RESULTS: Patients belonging to cluster 1 were characterized by late onset of alcohol related problems, presented less social problems and greater guilt feelings concerning alcohol consumption. Cluster 2 included patients with more evident family history of alcoholism, antisocial characteristics, misuse of other psychoactive substances and lower level of adherence to treatment. DISCUSSION: Results identified the differential association of clusters to treatment and prognosis variables; overall, they were coherent to Type 1/Type 2 classification and give support to the concept that a simple diagnosis of alcohol dependence is not enough to respond to therapeutic needs of specific subgroups of patients.

Síndrome de Dependência do Alcool: critérios diagnósticos / Alcohol Dependence Syndrome: diagnostic criteria

A Síndrome de Dependência do Alcool (SDA) é um grave problema de saúde pública. Embora seja bem estudada e seu quadro clínico seja bem estabelecido, muitas vezes a SDA passa despercebida mesmo em avaliacões psiquiátricas. Este trabalho apresenta um breve relato das relacões que a sociedade e o homem mantêm com as bebidas alcoólicas, enfatizando o desenvolvimento do conceito de alcoolismo na medicina, até atingir a definicão de SDA, tal como é descrita hoje pela CID-10 e DSM-IV. Procura mostrar como existem diversas formas de uso do álcool, que implicam em distintos níveis de risco e de gravidade no seu consumo e que evoluem como um continuum. Tais diferencas são frisadas no cotejamento entre os conceitos de uso nocivo e de dependência do álcool, que se revestem de muita importância na clínica, tanto na prevencão quanto no tratamento desse transtorno, que devem ser do conhecimento de todo psiquiatra.

Aspectos Genéticos do Alcoolismo / Genetic aspects of alcoholism

O termo alcoolismo refere-se aos sintomas que se desenvolvem a partir do consumo inadequado de álcool. Por ser o álcool a principal droga psicoativa utilizada no mundo, é de se esperar que o desenvolvimento da doença dependa da interaçäo entre fatores neurobiológicos e psicossociais. Diversos estudos têm mostrado que o alcoolismo é mais frequente nas famílias de alcoolitas do que na populaçäo em geral. Entretanto, além das influências genéticas, os fatores ambientais também säo responsáveis pela agregaçäo familiar observada, caracterizando, assim, uma herança multifatorial. A subdivisäo do alcoolismo nos tipos 1 e 2 tem permitido uma melhor compreensäo da doença do ponto de vista etiopatogênico e uma melhor abordagem da mesma. Apesar das diferenças metodológicas, a grande maioria dos estudos familiares sugere que os fatores säo muito importantes na determinaçäo do alcoolismo. Já foram identificados os seguintes fatores predisponentes ao alcoolismo: o alelo A1 do gene do receptor de dopammina DRD2, a reduçäo da atividade da MAO-B plaquetária, e a reduçäo da amplitude da onda P300 nos ERPs. Também evidenciou-se que uma anomalia da enzima transcetolase predispöe à Síndrome de Wernicke-Korsakoff. Além disto, foram identificados fatores protetores à doença, como a presença dos alelos ADH2*2 e ALDH2*2 dos genes das enzimas álcool desidrogenase, rspectivamente. Apesar da identificaçäo desses fatores associados ao alcoolismo, pouco ainda se sabe sobre o modo pelo qual eles interagem entre si e, portanto, muitos estudos ainda seräo necessários para um melhor esclarecimento do assunto

Las contribuciones de Armando Roa en el tema de la dependencia alcohólica / The contributions of Armando Roa in alcohol dependence theme

Se revisan las publicaciones del profesor Roa que muestran su pensamiento en el tema de la dependencia alcohólica. Se exponen sus aportes mas relevantes tales como el considerar que las subdepresiones y trastornos de personalidad conducen a una dependencia alcohólica sintomática, que el alcohol exalta la vertiente paranoica de la personalidad y cuestiona el concepto de las incapacidades de detenterse y abstenerse señalando que las crisis de ingestión podrían ser fases compulsivas periódicas de tipo endógeno. Propone una nueva clasificación del alcoholismo basada en las transformaciones vivenciales que los pacientes experimentan con el fármaco, enfatizando que la enfermedad es en esencia psicológica, postura que abre nuevas perspectivas terapéuticas

Correlaçäo entre os critérios diagnósticos para abuso e síndrome de dependência do álcool (SDA) para Edwards, CID-10 e o DSM-IV: implicaçöes na clínica e na pesquisa epidemiológica / Correlation among diagnostic criteria for abuse and alcohol dependence syndrome (ADS) for Edwards, ICD-10 and DSM-IV: implications on clinical and epidemiological reseach

O autor intenta apresentar uma comparação entre os dignósticos da CID-10 e do DSM-IV sobre a dependência do álcool e seu abuso; também discute as implicações no seu tratamento e a pesquisa epidemiológica.

La clasificación de Cloninger aplicada en un grupo de alcohólicos de la Clínica Psiquiátrica Universitaria 1992-1993 / Cloninger's classification applied to a group of alcoholic patients at the Psychiatric University Clinic 1992-1993

Los autores estudiaron la aplicabilidad de la clasificación Cloninger, en alcohólicos de nuestro medio. Se eligieron al azar, 50 pacientes de ambos sexos, consultantes en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, durante 1992-1993, a los cuales se aplicaron los criterios diagnósticos de Cloninger para diferenciar los tipos 1 y 2 de alcoholismo. Se encontró que existían francas superposiciones e incongruencias de los criterios diagnósticos de: edad de comienzo, forma de ingestión, rasgos de personalidad, factores ambientales y genéticos, propuestos para cada uno de sus tipos. Además, ningún paciente cumplió con los 5 criterios. Sólo el 18 por ciento de los alcohólicos satisfizo 4 ó 3. El 82 por ciento restante reunió apenas 1 ó 2 de los criterios necesarios. Nuestros resultados, coincidentes con los de autores extranjeros, permiten concluir que la clasificación tuvo un escaso grado en confiabilidad. Su falta de operatividad, parece deberse a su formación inferencial. Creemos que posibles futuras clasificaciones, deben fundamentarse en descripciones clínicas rigurosas

El consumo social y anormal de alcohol: Criterios para su identificación por el médico de la familia / Social comsumption and anormal of the alcohol: Identification of the physician family

Con el propósito de incrementar las potencialidades del médico de la familia para identificar tempranamente el consumo anormal de alcohol, los autores exponen los criterios operativos básicos para delimitar los distintos comportamientos posibles ante el tóxico, y diferenciar el consumo social del anormal, así como las etapas de consumo dañino y dependencia alcohólica. Se utilizan términos de la X Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y se proponen 2 instrumentos de pesquisaje adecuados para la aplicación por el médico de la familia. Se establecen las equivalencias entre su clasificación y las conductas normales y anormales ante el tóxico

Consumo de alcohol y adolescencia / Alcohol consumption in adolescents

Se encontraron 752 alumnos de preparatoria en San Nicolás de los Garza, Nuevo León, México, en mayo de 1992. El objetivo fue determinar los patrones de consumo de bebidas alcohólicas en los estudiantes y algunos factores psicosociales relacionados. Se utilizó una encuesta descriptiva, prospectiva, con una selección aleatoria sistematizada. Un 55 por ciento de los encuestados ha probado bebidas alcohólicas y un 80 por ciento lo hicieron antes de los 15 años. La edad promedio fue de 14.3ñ1.6 años en hombres y 14.6ñ1.6 años en mujeres. Se consumió alcohol principalmente en las fiestas (59 por ciento). Además 13 por ciento son fumadores e iniciaron antes de los 15 años en un 70 por ciento. Se observó estabilidad familiar y laboral. La incidencia es semejante a los resportes nacionales

Alcoholismo y su tipología / Alcoholism and its typology

Se realiza un estudio para conocer el tipo de alcoholismo que presentan un grupo de pacientes diagnosticados como alcohólicos crónicos, tratando a la vez de conocer otras variables demográficas asociadas a esta entidad nosológica, con el propósito de conocer a través de los pacientes que concurren a demandar asistencia médica a nuestro servicio de Psiquiatría y de éstos conocer los que ingresaron en la Unidad de Intervención en Crisis (UIC) en la sala de agudos. Ya que quisimos determinar de estos pacientes diagnosticados como alcohólicos, ver cuáles eran las causas que propiciaban la ingestión de bebidas alcohólicas. Se encuentra que el alcoholismo Alfa fue el más frecuente en nuestro grupo de estudio, y que el porcentaje mayor de causas fue el de pacientes portadores de trastornos psiquiátricos, cuyos síntomas más frecuentes fueron la ansiedad, el insomnio, la tristeza, la irritabilidad, y que el grupo etáreo que más influyó fue el de 51-65 años de edad

Gastropatía alcohólica: correlación clínica, radilógica, endoscópica e histopatológica / Alcoholic gastropathy, clinical, radiological, endoscopic and hystopathological correlation

Ciento cinco enfermos con alcoholismo intenso y crónico, abstinencia para bebidas alcohólicas no menor de dos meses previos a su estudio, fueron examinados a través de historia clínica, radiología, endoscopia y biopsia gástrica, bajo la hipótesis de que el alcohol puede producir en el estómago lesiones permanentes o progresivas. Desde el punto de vista de historia clínica, se detectaron 98 con diversa sintomatología y signología y sólo siete asintomáticos. La radiología evindenció alteraciones en 82, la endoscopia y estudios histológicos en 90. Se encontró una elevada frecuencia de insuficiencia de cardias, con o sin hernia hiatal, asi como píloro estrecho, condiciones ambas, en que el alcohol puede tener un papel importante, tanto funcional como de alteración morfológica. la ictericia y ascitis indicaron hepatopatía grave concomitante. El 30% presentaron metaplasia intestinal, lo que obliga a vigilarlos por indicar un riesgo alto de posibilidad futura de cáncer gástrico. El hallazgo de Campylobacter pyloridis no cuenta con bases firmes para atribuirle un papel etiológico en las gastritis activas o úlceras pépticas. Dentro de la problemática del alcoholismo, con gran trascendencia socioeconómica, la gastropatía alcohólica destaca por su frecuencia y complicaciones. Se concluye que la condición principal para el tratamiento del enfermo etílico es la abstinencia de bebidas alcohólicas.